"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

jueves, 13 de julio de 2017

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A LO LARGO DE LA HISTORIA: DE SACERDOTES A BURÓCRATAS


En 1964, Pedro Laín Entralgo (1908-2001) publicaba La relación médico-enfermo, que hoy está considerado uno de los grandes clásicos de la historia de la medicina. Cinco años más tarde realizó una preciosa síntesis, El médico y el enfermo, que ofrecía una visión general del tema destinada aun público más amplio. Su primera edición apareció simultáneamente en siete lenguas. Señalaba que, independientemente de las particularidades de diferentes épocas históricas, muchos elementos de esta relación no habían cambiado durante 25 siglos. Lo que no habría sospechado es que en los últimos 50 años, la relación entre el médico y el enfermo ha cambiado de manera definitiva.


El bioeticista norteamericano Mark Siegler ha establecido, con sorprendente precisión, que la era del paternalismo (o era del médico) se extendió desde el año 500 a.C. hasta el año 1965. Tras ella vendría la era de la autonomía (o era del paciente), que a su vez desembocaría en la actual era de la burocracia (o de los contribuyentes). Esta última se caracterizaría, según Siegler, por una serie de obligaciones: 
  1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios; 
  2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica en un marco social, y 
  3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad de la que forma parte. 


El paternalismo del médico y la autonomía del paciente, particularmente con respecto a las decisiones médicas, se verán reemplazados por consideraciones sobre la eficiencia y conveniencia a nivel social e institucional, basadas principalmente en razones económicas y necesidades sociales. [...] En contraste con las dos etapas anteriores, los deseos tanto de médicos como de pacientes estarán subordinados a los deseos de los administradores y burócratas. Ésta sería la nueva relación de médico y paciente en la era actual de la medicina gestionada. 




El planteamiento de Siegler es un esquema teórico útil, siempre que se entienda con la necesaria flexibilidad. Los fenómenos sociales de la complejidad de los que aquí se analizan no pueden esquematizarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor. El respeto a la autonomía del paciente es una conquista histórica de las sociedades más avanzadas que no implica el que en ellas los médicos hayan renunciado a promover el bien de los pacientes. El debate en el interior del equipo sanitario sobre la toma de decisiones clínicas no se produce nunca al margen de unas determinadas circunstancias históricas, sociales y económicas.

Entre el paternalismo más tradicional, el autonomismo más extremo y la burocratización más rígida se encuentra un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla, de hecho, la práctica clínica. No es frecuente encontrar hoy textos teóricos que defiendan abiertamente el paternalismo, aunque no es raro escuchar en privado opiniones de clínicos de amplia experiencia que lo justifican o lo añoran. Hay teóricos de la medicina –como Thomas Szasz– y pensadores sin actividad clínica que defienden el autonomismo radical como la única opción adulta en una sociedad democrática. 

Pero en la práctica diaria de ambulatorios y hospitales son muchos los factores que intervienen en la relación clínica (el nivel cultural, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad más rígida o más dialogante del médico; la intervención cada vez mayor de otros profesionales sanitarios; las condiciones impuestas por las terceras partes: familia, juez, administración, compañías de seguros; la disponibilidad de recursos y de tiempo...). Cada día, el médico y el enfermo dialogan, condicionados por todos estos factores. 

A lo largo de ese diálogo, el médico, con sus cualidades y sus deficiencias (profesionales y personales), se va moviendo entre la intención de ayudar el enfermo y la convicción de respetarlo como sujeto adulto que es. El logro de un equilibrio entre ambos polos depende en cada caso de la amplitud de su formación y de su criterio (para el manejo riguroso de los hechos biológicos desde luego, pero también para el reconocimiento de los valores personales).

A veces el médico añora en secreto aquellos viejos tiempos en que al enfermo se le podía guiar como a un niño; las cosas eran entonces ciertamente más sencillas. Pero la infancia del enfermo ha concluido, tras haberse prolongado durante muchos siglos. Acabó de forma brusca hace tan sólo unas décadas. 

Y a veces no es fácil para el médico asumir su reciente pérdida de poder.

Y a veces no es fácil para el enfermo asumir su nuevo poder.  

A veces no es fácil, ni es cómodo, ser adulto.

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