"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 18 de septiembre de 2015

CÓMO LA MEDICINA DEL SUEÑO PUEDE ENRIQUECER AL PSIQUIATRA (2 de 3)

Existen muchas razones, académicas y clínicas, por las que conocer la Medicina del Sueño y los Trastornos del sueño (TS) pueden proporcionar muchas satisfacciones al psiquiatra. En una serie de tres entradas se explorarán 15 puntos sugerentes, si bien hay muchos más...

En esta segunda entrada se explorarán los puntos del 6 al 10.
  1. El abordaje multidisciplinar
  2. Clasificaciones distintas y complementarias
  3. Fiabilidad y validez de un trastorno: el papel de las pruebas de laboratorio
  4. Fiabilidad y validez (2): el papel de los marcadores biológicos
  5. El concepto de "trastorno"
  6. Ontología de la enfermedad: la naturaleza de los síntomas
  7. Fenomenología del sueño: síntomas psiquiátricos en personas sanas
  8. Fisiopatología común: comorbilidad entre TS y TM
  9. Emociones y neurobiología
  10. Consideraciones sobre la edad en el diagnóstico de los trastornos
  11. Los médicos no creen (tampoco) en la existencia de los TS
  12. Todos/nadie tiene enfermedades del sueño
  13. Los TS como enfermedades o como reacciones a la vida moderna: el modelo biopsicosocial en la Medicina del Sueño
  14. Estudio de los sueños: de Freud al estudio actual en el laboratorio
  15. Fármacos comunes en TS y TM


6- ONTOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD: LA NATURALEZA DE LOS SÍNTOMAS 

El concepto ontológico de enfermedad surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

La principal crítica de los investigadores de neurociencias básicas a los diagnósticos basados en la psicopatología descriptiva es la poca especificidad de los síntomas y la elevada comorbilidad de los síndromes mentalesEn lugar de un análisis crítico sobre la validez de este abordaje, se ha propiciado el abandono de la psicopatología como una fuente válida de investigación científica interpretando los síntomas como diversos epifenómenos de unas pocas alteraciones cerebrales. Como consecuencia, en lugar de desarrollar estudios metodológicamente más adecuados sobre las características diferenciales de los síntomas como fenómenos, se alienta la acumulación de estudios supuestamente pragmáticos

Este planteamiento se basa en utilizar los big numbers estadísticos, es decir realizar estudios genéticos y/o de neuroimagen a un número muy elevado de personas que (digan que) presentan un síntoma (p.e., oyen voces, están tristes o inatentos). El problema es el mismo que pesar un libro; puede ser muy preciso, pero no nos informa sobre su naturaleza o función. Tras billones de dólares invertidos en programas muy ambiciosos como La Década del Cerebro (1990-2000) y el Proyecto Genoma Humano, los resultados son muy humildes.




En el caso concreto de la narcolepsia, un síntoma tan aparentemente sencillo como los ataques de sueño pasa desapercibido y se interpreta (se construye) como fatiga o decaimiento, y los niños y adolescentes son injustamente acusados de vagos, perezosos o depresivos. El resultado es que se produce un retraso diagnóstico medio de 10 años (Thorpy 2014)

Esto significa que no se trata de un síntoma que se deba "descubrir" sino un fenómeno que se debe interpretar por alguien que conozca sus variantes de expresión. La validez del síntoma no aumenta al pasar a todos los niños con fatiga/decaimiento/inatención por la PSG, sino al construir el síntoma entre especialista y afectado. 


Lo mismo se aplica a la descripción de las molestias del Síndrome de Piernas Inquietas (SPI), con mucha frecuencia confundidas con dolores del crecimiento en niños (Picchietti 2011) y con ansiedad en ancianos. El SPI es muy frecuente en TDAH (44%)  y autismo, y exhibe una presentación clínica muy característica ... si se tiene el ojo clínico entrenado. Las pruebas de laboratorio ayudan poco en el diagnóstico de esta entidad (no todos muestran movimientos periódicos de piernas en la PSG).


Dibujos de SPI pediátrico cortesía de Dr Pichietti y Dra Jurado 



7- FENOMENOLOGIA: SÍNTOMAS "PSIQUIÁTRICOS" EN PERSONAS SANAS 

Debido a lo comentado en el punto anterior, la fenomenología y la psicopatología son fuente indispensable para lograr una caracterización de las entidades mentales de mayor validez que los TM recogidos en el DSM. 

Para ello es indispensable la evaluación fenomenológica de estas experiencias en personas sanas o con otras patologías. Si se toma como ejemplo las alucinaciones (Boksa 2009) el sueño y sus trastornos es uno de los modelos de estudio más prometedores. Las alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas en niños, adolescentes y adultos sanos son el paradigma de la existencia de alucinaciones fuera del espectro psiquiátrico. Además, estas alucinaciones también se pueden provocar tras la privación de sueño en personas sanas y son especialmente prominentes en la narcolepsia, donde se pueden asociar a delirios (Fortuyn 2009) 




8 - FISIOPATOLOGÍA COMÚN: LA COMORBILIDAD ENTRE TS Y TM

Hace años se observó que un número significativo de pacientes con conductas motoras y/o vocalizaciones en la segunda mitad de la noche, esto es con trastorno de conducta REM (TCREM), evolucionaban hacia Enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neurodegenerativas (sbt sinucleinopatías). 

Este hallazgo se ha demostrado consistente en > 50% de los pacientes con TCREM diagnosticados en una Unidad de Sueño, y hoy forma parte de los criterios diagnósticos del trastorno neurocognitivo por cuerpos de Lewy. Además, a menudo precede en más de una década la presencia de cualquier otro signo neurológico y de este modo abre la posibilidad al estudio y el tratamiento precoz (Postuma 2015).

En esa misma linea, todo somnólogo conoce la relación entre TDAH y síndrome de retraso de fase, un trastorno del ritmo circadiano. Esto podría tener implicaciones muy relevantes a nivel fisiopatológico, de validez del constructo y terapéuticas (p.e., melatonina en lugar de benzodiacepinas) (Walters 2008). De este modo, algunos TS como el retraso de fase, el SPI o incluso la nicturia (Elia 2009) podrían constituir un buen endofenotipo para el TDAH.

También resulta muy interesante la relación entre las alteraciones del sueño y suicidio en jóvenes. El insomnio es un buen predictor de ideación suicida en jóvenes de alto riesgo (Bernert 2017), y por lo tanto un prometedor foco de atención y tratamiento.




9 - EMOCIONES Y NEUROBIOLOGÍA

El mainstream de la neurología y la psiquiatría asume que las emociones afectan a los distintos circuitos cerebrales de una manera inespecífica, bajo la forma de ese cajón de sastre llamado estrés. De esta suerte, por  ejemplo, se acepta que el estrés y las emociones desencadenan crisis epilépticas o empeoran los trastornos del movimiento como las coreas o los tics, de la misma manera que provocan insomnio, depresión o trastornos de ansiedad.

Sin embargo existen pocas relaciones tan fascinantes y específicas como la asociación de las cataplejias con las emociones, como la alegría, el enfado y la sorpresa (Anic-Labat 1999Moore 2007). Especialmente atractivo resulta la pérdida de tono muscular debida a la risa, el factor desencadenante más eficaz para desencadenar la cataplejía. De hecho, es universal el sentimiento de debilidad con la risa, que afloja las rodillas y que puede llegar a hacer caer al suelo de hilaridad.



Ni tristeza, ni ansiedad. La risa es la emoción que, de largo, más desencadena las crisis de cataplejía, a través de una fisiopatología a día de hoy desconocida. Esto es llamativo pues la risa, no es una emoción en sentido estricto, sino una conducta motora, y suele ser más una respuesta social desvinculada de una verdadera experiencia de júbilo.Tanto es así que muchos niños y adolescentes se alejan de compañeros y situaciones que les hacen reír por temor a las cataplejías, con la adopción de comportamientos taciturnos y depresivos.  

Esta asociación nos sugiere una relación neurobiológica más o menos específica de ambos fenómenos, y una vía original para el estudio de los trastornos del estado de ánimo.







10- CONSIDERACIONES SOBRE LA EDAD EN EL DIAGNÓSTICO

En pocas entidades médicas como los TS y los TM queda tan clara la influencia de la edad en la etiología, la presentación clínica, la evolución y el tratamiento de los trastornos.

En el caso de los TM, con frecuencia se ha criticado el uso diferencial de categorías diagnósticas por los profesionales si atienden niños o adultos. De esta forma, niños con diagnóstico de TDAH o Asperger son catalogados de impulsivos o esquizoides al llegar a las consultas de adultos.

Esto se explica en parte debido a la falta de estudios prospectivos. Sin embargo, los pocos estudios de seguimiento de los trastornos mentales a lo largo de la vida han permitido observar la evolución diferencial de cada uno de los grupos de síntomas de TDAH, o las diferentes presentaciones de la depresión en la infancia, adolescencia, edad adulta o el anciano. También los estudios prospectivos Oregón y Zurich han mostrado que la euforia no es el síntoma nuclear del trastorno bipolar (Angst 2002)




Aunque muchos autores interpretan estos resultados como una demostración de la poca validez de los TM, también los TS como el SAHS o la narcolepsia presentan etiología, clínica, comorbilidad y/o tratamiento distinto en la infancia y la edad adulta, sin que implique una debilidad del constructo.


Facies amigdalar del niño con SAHS







viernes, 11 de septiembre de 2015

CÓMO LA MEDICINA DEL SUEÑO PUEDE ENRIQUECER AL PSIQUIATRA

Existen muchas razones, académicas y clínicas, por las que conocer la Medicina del Sueño y los Trastornos del sueño (TS) pueden proporcionar muchas satisfacciones al psiquiatra. En una serie de tres entradas se explorarán 15 puntos sugerentes, si bien hay muchos más...

En esta primera entrada se explorarán los 5 primeros aspectos.

  1. El abordaje multidisciplinar
  2. Clasificaciones distintas y complementarias
  3. Fiabilidad y validez de un trastorno: el papel de las pruebas de laboratorio
  4. Fiabilidad y validez (2): el papel de los marcadores biológicos
  5. El concepto de "trastorno"
  6. Ontología de la enfermedad: la naturaleza de los síntomas
  7. Fenomenología del sueño: síntomas psiquiátricos en personas sanas
  8. Fisiopatología común: comorbilidad entre TS y TM
  9. Emociones y neurobiología
  10. Consideraciones sobre la edad en el diagnóstico de los trastornos
  11. Los médicos no creen (tampoco) en la existencia de los TS
  12. Todos/nadie tiene enfermedades del sueño
  13. Los TS como enfermedades o como reacciones a la vida moderna: el modelo biopsicosocial en la Medicina del Sueño
  14. Estudio de los sueños: de Freud al estudio actual en el laboratorio
  15. Fármacos comunes en TS y TM


1- EL ABORDAJE: EL SUEÑO SE ESTUDIA DE MANERA MULTIDISCIPLINAR


Los Trastornos del Sueño (TS) son el conjunto de condiciones clínicas que conservan el abordaje más multidisciplinar de la medicina moderna. 


La especialidad/acreditación en Medicina de Sueño para llegar a ser somnólogo se obtiene tras años de asistencia clínica y un examen de capacitación (España, Europa, USA, otros países) que realizan profesionales que provienen de disciplinas muy distintas: Medicina Interna, Neurofisiología, Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Pediatría, Psicología, Psiquiatría, .... Esto genera una riqueza teórica sin parangón en la medicina actual.



Neumólogos y neurofisiólogos (con enfermeros y técnicos) de 
la Unidad del Sueño del Hospital Vall Hebrón (Barcelona)


2- LA TAXONOMÍA: HAY DIFERENTES FORMAS DE CLASIFICAR LOS TS 

La Medina del Sueño posee su propia clasificación de los TS, la International Classification of Sleep Disorders (ICSD), y en 2014 aparecía la 3a edición (ICSD-3). A pesar de que muchos miembros son comunes al grupo de trabajo para los TS del DSM o la CIE, existen diferencias básicas muy interesantes.

La principal diferencia refleja el contexto clínico donde ser realizan los diagnósticos. La ICSD se utiliza en Unidades con laboratorios de sueño, mientras que la CIE y DSM se emplea en los entornos clínicos donde no se tiene acceso a estas pruebas: polisomnografía (PSG), test de latencias múltiples de sueño (TLMS), actigrafía. Incluso el acceso a ciertas pruebas es difícil para numerosos laboratorios (pe., niveles de hipocretinas LCR para el diagnóstico de narcolepsia).

La jugosa DSM-IV: Guía de Uso de First, Pincus y Frances expone en su capítulo sobre los Trastornos del sueño:
"La cuestión más importante y controvertida en relación con los grupos de criterios de esta sección fue el grado en que han de incluir los datos de los registros polisomnográficos. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de las otras áreas de la psiquiatría, los laboratorios de sueño proporcionan información muy específica y precisa que puede ser útil en la confirmación de los diagnósticos de los trastornos de sueño. Por esta razón, la ICSD incluye los datos polisomnográficos en sus definiciones de los trastornos de sueño. En cambio, el grupo de trabajo de la DSM-IV optó por no incluir estos hallazgos de laboratorio en sus criterios diagnósticos. Esta decisión reflejaba el hecho de que la mayoría de los diagnósticos de trastornos del sueño pueden realizarse en contextos clínicos sin la ayuda de los laboratorios de sueño y que los estudios de sueño son caros y no siempre es fácil acceder a ellos."




3- FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL CONSTRUCTO TRASTORNO: LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Con frecuencia los psiquiatras se lamentan porque "no tenemos pruebas de laboratorio que permitan realizar el diagnóstico de los trastornos mentales". ¡No es cierto! El capítulo de los TS nos recuerda la existencia de pruebas funcionales (PSG, TLMS, actigrafía) que permiten la medición objetiva de distintos cuadros clínicos (índice de apneas, presencia de movimientos y pérdida de la atonía muscular durante el sueño REM, latencia REM acortada) a pesar de que ninguna refleja las lesiones o la fisiopatología subyacente. 



Estudio polisomnográfico (PSG)


Por este motivo, los somnólogos son plenamente conscientes de que aunque la fiabilidad diagnóstica de los TS es alta,  sigue quedando el problema de la validez. Es decir, cual es la naturaleza última de la enfermedad, su ontología.

Por ejemplo, el Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS) se define como la presencia de ≥ 15 apneas-hipopneas/hora o ≥ 5 apneas-hipopneas/hora si hay repercusión clínica (alteraciones nocturnas de la respiración, somnolencia diurna). Sin embargo las definiciones se establecieron de manera consensuada, delimitando la apnea como la disminución de >90% del flujo aéreo y la hiponea como disminución de ≥ 30% del flujo asociada a una desaturación de >3% y/o a un microdespertar, ambas durante ≥ 10 segundos.


De forma periódica se publican revisiones acerca de cómo codificar estos eventos respiratorios (Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine 2012), y la definición de hipopnea continúa siendo un área de controversia. El concepto de hipopnea se introdujo originariamente para definir a aquellas situaciones en las que una disminución de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) se asociaba con un cambio en el flujo aéreo en lugar de la casi ausencia total de flujo aéreo (apnea).  


Hasta 2012 (AASM manual for the scoring of sleep and associated events) existían dos definiciones: una definición recomendada de hipopnea (≥30% del flujo asociada a una desaturación de > 4%), y la alternativa (≥50% del flujo asociada a una desaturación de >3% y/o a un microdespertar). Los grupos de trabajo mostraban índices de apnea/hiponea diferentes, falsos positivos y negativos distintos en función de los sensores, y finalmente los seguros sólo aceptaban cubrir los valores más altos. 





Evidentemente el SAHS es un constructo que intenta reflejar las alteraciones sobre el organismo producidas por episodios repetidos de obstrucción de las vías respiratorias altas durante el sueño, ¿pero a qué tipo de alteraciones se refiere? 


El descenso de la SaO2 y/o los microdespertares provocados por las apneas/hipopneas produce somnolencia diurna como se recoge en sus criterios diagnósticos, pero también:
  • Problemas cognitivos (p.e., funciones ejecutivas): claramente la repercusión va a ser diferente a corto que a largo plazo, menos relevante sobre un cerebro adulto formado que sobre el cerebro en desarrollo del niño -sbt en TDAH, Sdme Prader Willi-, y también en ancianos con deterioro  cognitivo. 
  • Alteraciones del sistema nervioso autónomo con variaciones de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca: más relevantes en pacientes con coronariopatías o arritmias, y en niños prematuros/recién nacidos. Pueden conducir a una hipertensión pulmonar e incluso cor pulmonale.
  • Problemas endocrinos: disminución de la secreción de la GH con niños de baja talla, baja secreción de ADH con nicturia, resistencia a la insulina con mayor riesgo de diabetes.
  • Problemas mentales; depresión, ansiedad, irritabilidad, inatención e hiperactividad.
  • Impotencia



Así, esta entidad produce una alteración del organismo de manera diferente en función de el órgano valorado, de la edad, las enfermedades asociadas, el tiempo de seguimiento, y otra serie de factores concurrentes.  Por este motivo  los criterios diagnósticos del SAHS son y deben ser distintos en función de diversas condiciones

Este extremo queda claramente reflejado en las diferencias etiológicas, de presentación clínica, de complicaciones, de tratamiento, y propiamente conceptuales, entre el SAHS en niños y en adultos






Para mayor complejidad, toda definición del concepto SAHS también dependerá de aspectos técnicos, como la fiabilidad de los aparatos y sensores para captar variaciones de la SaO2 y del flujo aéreo.

En conclusión, la validez del constructo SAHS como enfermedad, al igual que la validez del constructo obesidado cualquier otros trastorno mental o médico, no depende únicamente de la posibilidad de medir algo con fiabilidad con pruebas de laboratorio. Existen múltiples validadores externos que apoyan que un constructo sea o no una "enfermedad"





4- FIABILIDAD Y VALIDEZ (2): LOS MARCADORES BIOLÓGICOS 

Por primera vez, el DSM5 incluye una prueba biológica para el diagnóstico de un trastorno mental: el nivel de hipocretinas en LCR para el diagnóstico de narcolepsia tipo 1 (antigua narcolepsia con cataplejia). El problema es que se trata de una prueba muy cara, y sólo se realiza en unos pocos hospitales.

La mayoría de las Unidades de Sueño continúa realizando el diagnóstico a partir de la presentación clínica característica (la tétrada hipersomnia, cataplejias, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas y páralisis del sueño) con el apoyo de las pruebas funcionales (TLMS: latencia media de sueño <8min y >2 periodos sueño REM) sólo de manera complementaria.

Esto ocasiona que los casos en que aparece un síndrome clínico de narcolepsia con cataplejia sin disminución de hipocretinas (5-10%) se puedan generar dudas. Las implicaciones son muy relevantes, con limitaciones en la cobertura clínica por parte de los seguros, la no indicación de tratamientos, o la exclusión de acceso a beneficios por minusvalía. Por ejemplo, el oxibato sódico es un fármaco de dispensación hospitalaria que la agencia americana del medicamento (FDA) lo indica para la narcolepsia con/sin cataplejias mientras que su homóloga europea (EMEA) sólo lo indica para las cataplejias. Otro ejemplo, la FDA acepta las indicaciones de metilfenidato para TDAH y narcolepsia, la EMEA sólo para TDAH.

Sin embargo, algunos señalan que  se trata de un hecho poco significativo ya que realmente se trata de un trastorno cerebral (neurológico) y no mental (psiquiátrico). A parte del dualismo ingenuo (mente/cerebro) que ésto representa (ver el siguiente apartado), también abre el debate sobre si la existencia de un marcador biológico (p.e., test supresión dexametasona en depresión) o una prueba de laboratorio (p.e., latencia de sueño REM acortada en depresión) hace que  todo síndrome clínico deba ser considerado un trastorno neurológico.

¿Es correcta la retirada del sdme de Rett del DSM-5 porque se conoce su etiología molecular?. ¿Debería considerarse que el TOC no es un TM si es debido al trastorno pediátrico neuropsiquiátrico autoinmune asociado a estreptococo, también conocido por su acrónimo PANDAS (derivado del inglés Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci)? 





5- EL TÉRMINO "TRASTORNO" (DISORDER)

A pesar de la utilización sistemática de las pruebas de laboratorio, la medicina del sueño es la única disciplina junto con la psiquiatría que utiliza de manera sistemática el concepto de trastorno (disorder) 



Como en el caso del constructo "enfermedad", el concepto de trastorno mental para el DSM o qué debe explicar el concepto de enfermedad mental está lejos de ser un asunto resuelto, así que cualquier disciplina que se sume debería ser bienvenida.

Creo muy importante, llegados a este punto, repasar la definición de Trastorno mental en el DSM-IV:
A pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos "mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos "mentales" y mucho de "mental" en los trastornos "físicos". El problema planteado por el término trastornos "mentales" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo. 
Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (p. ej., migraña)., desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej., neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta. 
A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor)., a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político., religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.



domingo, 6 de septiembre de 2015

PAPEL DEL PACIENTE EN LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD. ¿HAY QUE FINANCIAR VACACIONES Y CLASES DE EQUITACIÓN?

Con frecuencia las reformas de los sistemas de salud se plantean en qué grado recoger las propuestas o la participación de los pacientes/clientes. En numerosas fuentes (Sistema Nacional de Salud de España 2014) ya se describen los múltiples beneficios. En esta entrada cito algunos de los peligros ... 


LAS ASOCIACIONES DE PACIENTES COMO LOBBYS 

Todo el mundo reconoce como lobbys o grupos de presión a la Industria Farmacéutica (p.e., deseo sexual inhibido), los media (The Guardian 2015La Vanguardia 2013), las Sociedades Científicas (Facme 2015) y a ciertos expertos (disease mongers). 




Sin embargo no se examina el papel de los individuos o sus familias que al agruparse en Asociaciones de pacientes y familiares presionan a las administraciones para reconocer su condición como enfermedad (p.e., fatiga crónica - hipersensibilidad química) o no enfermedad (COGAM 2012), obtener adaptaciones en los estudios o trabajos (adaptación curricular en TDAH), o aumentar los fondos para la investigación (p.e., FEDER), o para exigir financiación de un tipo más o menos amplio de tratamientos y dispositivos asitenciales (p.e., ABAN). En muchas ocasiones se les acusa de recibir un apoyo por la Industria Farmacéutica   o profesionales expertos que está lejos de ser "desinteresado" (p.e., CHADD)


LA OBJETIVIDAD CIENTÍFICA DE LAS ADMINISTRACIONES

El principal problema es que no siempre existe un conocimiento objetivo suficiente por parte de las administraciones y de la comunidad científica para resolver estas decisiones. Todavía más. Es probable que nunca exista una respuesta directa clara, pues el concepto de enfermedad médica es escurridizo (Scully 2014). De esta forma decidir si la obesidad, la fatiga crónica, la pederastia, la homosexualidad o la menopausia son o no "enfermedades" dependerá de juicios sociales más globales, y no de la extrapolación directa de datos científicos (p.e., ver la obesidad como una enfermedad: pros and cons

De la misma manera, decidir si el aborto es aceptable o no (10 arguments for and against abortion), no depende de datos científicos. El uso del concepto de incompatibilidad Rh, el criterio de unas determinadas semanas de gestación, el mayor riesgo de enfermedades como la enfermedad inflamatoria pélvica o la determinación acerca de qué vidas son dignas de ser vividas (sde Down, malformaciones, ser niña en China, ...), reflejan el planteamiento moral de los autores y no una respuesta consecuencia de la traslación directa y objetiva del conocimiento científico. 




¿RECURSOS PARA LOS MÁS NECESITADOS O LOS MÁS PREOCUPADOS?


A todo lo anterior se suma que no existe una relación directa entre la gravedad de un trastorno y las voces que lo representan, y de esta forma cuando las administraciones escuchan las propuestas de las personas más reivindicativas (Cómo arreglar el Sistema de salud Mental (5): perspectivas de un ex-paciente), los pacientes más graves pueden quedar excluidos (Cómo arreglar el Sistema de salud Mental (6): centrarse en los trastornos graves). 

Para más inri, no solo se dedica un exceso de los recursos a estos llamados de manera insensible "preocupados sanos", también reciben demasiados tratamientos con importante riesgo de iatrogenia.  En el caso concreto de los trastornos mentales, el 80% de las prescripciones de psicofármacos son prescritas por médicos de familia o pediatras con poca formación en su uso, intensa presión por los representantes farmacéuticos y pacientes/familias mal informadas, tras una atareada visita de 7 minutos, sin una supervisión sistematizada (Mark 2009). En contraste, dos tercios de las personas con depresión grave no reciben tratamiento y un grupo importante de pacientes con esquizofrenia terminan en prisión o como indigentes. 


PRESUPUESTOS INDIVIDUALES PARA MEJORAR EL BIENESTAR

Con la intención de dar mayor participación  al paciente/cliente en alcanzar un mejor nivel de salud, entendida como el bienestar total y ¿utópico? de la OMS, algunos países han buscado ajustar parte de su presupuesto a los deseos de cada sujeto (http://www.peoplehub.org.uk/)



Desde octubre de 2014 el National Health System (NHS) británico (Ser médico en UK (4): la estructura básica del NHS) concede unos fondos individuales para la financiación de aspectos en salud y bienestar de personas con patologías crónicas: los Personal health budgets (Walton). Aunque esas "necesidades" deben acordarse entre el paciente/cliente y el equipo local del NHS (p.e., el médico de familia) la revista médica Pulse (sept 2015) mostraba su utilización en vacaciones, consolas de videojuegos, ropa nueva, clases de equitación, clases de arte, una casa de veraneo, aromaterapia, masajes shiatsu, un paseo con barca a pedales, ... (The Guardian 2015, The Independent 2015)



Me siento (muy) tentado a terminar con una conclusión a modo de moralina. Lo voy a obviar ...


viernes, 4 de septiembre de 2015

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (10): DR FULLER TORREY

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente.


10 MANERAS DE MEJORAR EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO MENTAL, por E. Fuller Torrey, MD

1- Terminar con la exclusión IMD (Institutions for Mental Disorders) de Medicaid (este seguro no paga los ingresos en camas hospitalarias psiquiátricas de los individuos entre 22 y 64 años), y trasladar la financiación nacional/federal del tratamiento d e los trastornos mentales y abuso de sustancias (Medicaid, Medicare, SSI, and SSDI) a cada uno de los estados (cada estado debería valorar quien es acreedor de los beneficios y cómo dividir los fondos.




2- Designar gobernadores estatales como los responsables últimos de todos los servicios de salud mental y abuso de sustancias en sus respectivos estados


3- Cada dos años la Oficina General de Contabilidad de los Estados Unidos (GAOproporcionará un informe donde se valorará la calidad de la atención de los individuos con trastornos mentales o abusos de sustancias. 


4- Eliminar el departamento federal del Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) y transferir su presupuesto anual de 3.500 millones de dólares al National Institutes of Health (NIH) para realizar investigación. (No es la única personalidad que reclama la desaparición de este organismo federal como una de las medidas para mejorar el sistema de salud de EEUU, pues le acusan de manifestaciones poco"científicas" y de financiar tratamientos no basados en la evidencia.  Ver vídeo al final dela entrada).





5- Cada estado debe establecer una comisión independiente, que informe directamente al Gobernador, para realizar inspecciones sin aviso de todos los dispositivos terapéuticos y residencias para personas con trastornos mentales y abuso de sustancias, y que redacte informes públicos de sus hallazgos (Claramente el Dr Torrey aboga por una supervisión independiente de los programas y un responsable directo de los fallos del sistema. Es un sistema que detecta rápidamente los fallos y los responsables y, por tanto, ninguna Administración lo va a querer llevar a cabo)

6- Establecer un programa federal para financiar la formación de personal adicional -psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas, y médicos generales- con una amortización obligatoria en las regiones de los estados infradotados. (Y por supuesto, Torrey defiende el elemento clave para que un sistema funcione bien: la formación suficiente de sus trabajadores. No olvidemos que este aspecto en España se realiza con el formato del aprendiz: se introduce a alguien sin ningún conocimiento -p.e., enfermero- en un equipo de profesionales saturados y que deben formarle "a la carrera")


7- Modificar las leyes estatales para el tratamiento involuntario y aumentar la utilización del los equipos de tratamiento ambulatorio (assisted outpatient treatment, AOT)  para el 1% de los individuos con trastorno mental severo que lo necesitan. 




8. Modificar la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) como ha sido recomendado por el congresista Tim Murphy (Helping Families in Mental Health Crisis Act, HR 3717).





9- Aumentar los fondos para los centros del NIH dedicados a la investigación de mejores tratamientos para los afectados de trastorno mental severo y abuso de sustancias. 





10- Los Fondos públicos de todo programa de salud mental y abuso de sustancias debería estar restringido a las agencias gubernamentales y entidades sin ánimo de lucro; las entidades lucrativas no deberían ser seleccionables para obtener fondos públicos. 

E. Fuller Torrey, MD

Dr Torrey is a research psychiatrist who specializes in schizophrenia and bipolar disorder. He is founder of the Treatment Advocacy Center and Associate Director of the Stanley Medical Research Institute, which supports research on schizophrenia and bipolar disorder, and he is Professor of Psychiatry at the Uniformed Services University of the Health Sciences in Bethesda, Md. He is the author of American Psychosis: How the Federal Government Destroyed the Mental Illness Treatment System.