"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 18 de septiembre de 2015

CÓMO LA MEDICINA DEL SUEÑO PUEDE ENRIQUECER AL PSIQUIATRA (2 de 3)

Existen muchas razones, académicas y clínicas, por las que conocer la Medicina del Sueño y los Trastornos del sueño (TS) pueden proporcionar muchas satisfacciones al psiquiatra. En una serie de tres entradas se explorarán 15 puntos sugerentes, si bien hay muchos más...

En esta segunda entrada se explorarán los puntos del 6 al 10.
  1. El abordaje multidisciplinar
  2. Clasificaciones distintas y complementarias
  3. Fiabilidad y validez de un trastorno: el papel de las pruebas de laboratorio
  4. Fiabilidad y validez (2): el papel de los marcadores biológicos
  5. El concepto de "trastorno"
  6. Ontología de la enfermedad: la naturaleza de los síntomas
  7. Fenomenología del sueño: síntomas psiquiátricos en personas sanas
  8. Fisiopatología común: comorbilidad entre TS y TM
  9. Emociones y neurobiología
  10. Consideraciones sobre la edad en el diagnóstico de los trastornos
  11. Los médicos no creen (tampoco) en la existencia de los TS
  12. Todos/nadie tiene enfermedades del sueño
  13. Los TS como enfermedades o como reacciones a la vida moderna: el modelo biopsicosocial en la Medicina del Sueño
  14. Estudio de los sueños: de Freud al estudio actual en el laboratorio
  15. Fármacos comunes en TS y TM


6- ONTOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD: LA NATURALEZA DE LOS SÍNTOMAS 

El concepto ontológico de enfermedad surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

La principal crítica de los investigadores de neurociencias básicas a los diagnósticos basados en la psicopatología descriptiva es la poca especificidad de los síntomas y la elevada comorbilidad de los síndromes mentalesEn lugar de un análisis crítico sobre la validez de este abordaje, se ha propiciado el abandono de la psicopatología como una fuente válida de investigación científica interpretando los síntomas como diversos epifenómenos de unas pocas alteraciones cerebrales. Como consecuencia, en lugar de desarrollar estudios metodológicamente más adecuados sobre las características diferenciales de los síntomas como fenómenos, se alienta la acumulación de estudios supuestamente pragmáticos

Este planteamiento se basa en utilizar los big numbers estadísticos, es decir realizar estudios genéticos y/o de neuroimagen a un número muy elevado de personas que (digan que) presentan un síntoma (p.e., oyen voces, están tristes o inatentos). El problema es el mismo que pesar un libro; puede ser muy preciso, pero no nos informa sobre su naturaleza o función. Tras billones de dólares invertidos en programas muy ambiciosos como La Década del Cerebro (1990-2000) y el Proyecto Genoma Humano, los resultados son muy humildes.




En el caso concreto de la narcolepsia, un síntoma tan aparentemente sencillo como los ataques de sueño pasa desapercibido y se interpreta (se construye) como fatiga o decaimiento, y los niños y adolescentes son injustamente acusados de vagos, perezosos o depresivos. El resultado es que se produce un retraso diagnóstico medio de 10 años (Thorpy 2014)

Esto significa que no se trata de un síntoma que se deba "descubrir" sino un fenómeno que se debe interpretar por alguien que conozca sus variantes de expresión. La validez del síntoma no aumenta al pasar a todos los niños con fatiga/decaimiento/inatención por la PSG, sino al construir el síntoma entre especialista y afectado. 


Lo mismo se aplica a la descripción de las molestias del Síndrome de Piernas Inquietas (SPI), con mucha frecuencia confundidas con dolores del crecimiento en niños (Picchietti 2011) y con ansiedad en ancianos. El SPI es muy frecuente en TDAH (44%)  y autismo, y exhibe una presentación clínica muy característica ... si se tiene el ojo clínico entrenado. Las pruebas de laboratorio ayudan poco en el diagnóstico de esta entidad (no todos muestran movimientos periódicos de piernas en la PSG).


Dibujos de SPI pediátrico cortesía de Dr Pichietti y Dra Jurado 



7- FENOMENOLOGIA: SÍNTOMAS "PSIQUIÁTRICOS" EN PERSONAS SANAS 

Debido a lo comentado en el punto anterior, la fenomenología y la psicopatología son fuente indispensable para lograr una caracterización de las entidades mentales de mayor validez que los TM recogidos en el DSM. 

Para ello es indispensable la evaluación fenomenológica de estas experiencias en personas sanas o con otras patologías. Si se toma como ejemplo las alucinaciones (Boksa 2009) el sueño y sus trastornos es uno de los modelos de estudio más prometedores. Las alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas en niños, adolescentes y adultos sanos son el paradigma de la existencia de alucinaciones fuera del espectro psiquiátrico. Además, estas alucinaciones también se pueden provocar tras la privación de sueño en personas sanas y son especialmente prominentes en la narcolepsia, donde se pueden asociar a delirios (Fortuyn 2009) 




8 - FISIOPATOLOGÍA COMÚN: LA COMORBILIDAD ENTRE TS Y TM

Hace años se observó que un número significativo de pacientes con conductas motoras y/o vocalizaciones en la segunda mitad de la noche, esto es con trastorno de conducta REM (TCREM), evolucionaban hacia Enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neurodegenerativas (sbt sinucleinopatías). 

Este hallazgo se ha demostrado consistente en > 50% de los pacientes con TCREM diagnosticados en una Unidad de Sueño, y hoy forma parte de los criterios diagnósticos del trastorno neurocognitivo por cuerpos de Lewy. Además, a menudo precede en más de una década la presencia de cualquier otro signo neurológico y de este modo abre la posibilidad al estudio y el tratamiento precoz (Postuma 2015).

En esa misma linea, todo somnólogo conoce la relación entre TDAH y síndrome de retraso de fase, un trastorno del ritmo circadiano. Esto podría tener implicaciones muy relevantes a nivel fisiopatológico, de validez del constructo y terapéuticas (p.e., melatonina en lugar de benzodiacepinas) (Walters 2008). De este modo, algunos TS como el retraso de fase, el SPI o incluso la nicturia (Elia 2009) podrían constituir un buen endofenotipo para el TDAH.

También resulta muy interesante la relación entre las alteraciones del sueño y suicidio en jóvenes. El insomnio es un buen predictor de ideación suicida en jóvenes de alto riesgo (Bernert 2017), y por lo tanto un prometedor foco de atención y tratamiento.




9 - EMOCIONES Y NEUROBIOLOGÍA

El mainstream de la neurología y la psiquiatría asume que las emociones afectan a los distintos circuitos cerebrales de una manera inespecífica, bajo la forma de ese cajón de sastre llamado estrés. De esta suerte, por  ejemplo, se acepta que el estrés y las emociones desencadenan crisis epilépticas o empeoran los trastornos del movimiento como las coreas o los tics, de la misma manera que provocan insomnio, depresión o trastornos de ansiedad.

Sin embargo existen pocas relaciones tan fascinantes y específicas como la asociación de las cataplejias con las emociones, como la alegría, el enfado y la sorpresa (Anic-Labat 1999Moore 2007). Especialmente atractivo resulta la pérdida de tono muscular debida a la risa, el factor desencadenante más eficaz para desencadenar la cataplejía. De hecho, es universal el sentimiento de debilidad con la risa, que afloja las rodillas y que puede llegar a hacer caer al suelo de hilaridad.



Ni tristeza, ni ansiedad. La risa es la emoción que, de largo, más desencadena las crisis de cataplejía, a través de una fisiopatología a día de hoy desconocida. Esto es llamativo pues la risa, no es una emoción en sentido estricto, sino una conducta motora, y suele ser más una respuesta social desvinculada de una verdadera experiencia de júbilo.Tanto es así que muchos niños y adolescentes se alejan de compañeros y situaciones que les hacen reír por temor a las cataplejías, con la adopción de comportamientos taciturnos y depresivos.  

Esta asociación nos sugiere una relación neurobiológica más o menos específica de ambos fenómenos, y una vía original para el estudio de los trastornos del estado de ánimo.







10- CONSIDERACIONES SOBRE LA EDAD EN EL DIAGNÓSTICO

En pocas entidades médicas como los TS y los TM queda tan clara la influencia de la edad en la etiología, la presentación clínica, la evolución y el tratamiento de los trastornos.

En el caso de los TM, con frecuencia se ha criticado el uso diferencial de categorías diagnósticas por los profesionales si atienden niños o adultos. De esta forma, niños con diagnóstico de TDAH o Asperger son catalogados de impulsivos o esquizoides al llegar a las consultas de adultos.

Esto se explica en parte debido a la falta de estudios prospectivos. Sin embargo, los pocos estudios de seguimiento de los trastornos mentales a lo largo de la vida han permitido observar la evolución diferencial de cada uno de los grupos de síntomas de TDAH, o las diferentes presentaciones de la depresión en la infancia, adolescencia, edad adulta o el anciano. También los estudios prospectivos Oregón y Zurich han mostrado que la euforia no es el síntoma nuclear del trastorno bipolar (Angst 2002)




Aunque muchos autores interpretan estos resultados como una demostración de la poca validez de los TM, también los TS como el SAHS o la narcolepsia presentan etiología, clínica, comorbilidad y/o tratamiento distinto en la infancia y la edad adulta, sin que implique una debilidad del constructo.


Facies amigdalar del niño con SAHS







2 comentarios:

  1. Interesante tu aporte, Israel. Soy periodista y hace poco realicé un reportaje para un diario de mi país sobre el insomnio. Además, hablé de otros trastornos del sueño que están creciendo como la apnea del sueño o la narcolepsia. A mí me interesa mucho, me parece que más que deseos del subconsciente o imágenes hechas collage del día, los sueños y sus trastornos tienen que ver con nuestras dolencias mentales. A mí me sucede mucho la parálisis del sueño. Sé que es normal pero al preguntarle a los médicos reconocidos que entrevisté sobre las frecuencias de mis crisis (dos veces por semana) se asustaron. Lo que acierto contigo es que muchos doctores no les dan la debida importancia.
    Qué bueno que desarrolles el tema. Saludos,

    LDV

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    1. El sueño ocupa un tercio de nuestras vidas, por lo que la complejidad del mecanismo y las posibles disfunciones son numerosas. Desde problemas del sueño secundarios a problemas mentales (bipolar, anorexia, límites) a problemas primarios del sueño (apneas, piernas inquietas), y las combinaciones (TDAH y retraso de fase, narcolepsia, trastorno conducta REM y Parkinson). En el caso de las parálisis del sueño puede ser secundario a que duermas pocas horas (muy frecuente), a sustancias (fármacos, alcohol), por patologías primarias (narcolepsia, SAHS), y hasta un 20% de manera idiosincrática. En la próxima entrada hablaré del papel actual de los sueños ....

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