"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 4 de enero de 2014

LA OBESIDAD COMO ENFERMEDAD (1 de 6): LECCIONES PARA LA PSIQUIATRÍA

Con frecuencia las discusiones conceptuales más interesantes se producen en el campo de la medicina más tradicional, sobretodo la estadounidense, con esa cortedad tan hábil  que supera a esas discusiones estériles,  muy sesudas de una forma muy estúpida, de la filosofía de la medicina. 

De esta manera, mientras Thomas Szasz afirma que los trastornos mentales (e.g., la esquizofrenia) no son enfermedades reales pues son distintas a las enfermedades físicasKenneth Kendler defiende que algunos trastornos mentales (e.g., la esquizofrenia) son enfermedades, y lo argumenta destacando las semejanzas con las enfermedades físicas. Como bien señala Bill Fulford, la diferencia no está en el concepto de trastorno mental, sino en qué criterios considera cada uno como elementos clave en la definición de una enfermedad (física)


Thomas Szasz (1920-2012) y Kenneth Kendler

Sin embargo, el concepto de enfermedad (física o no), lejos de ser obvio, es extremadamente complejo. Esto queda manifiesto para los "nuevos" trastornos mentales (TDAH, fatiga crónica, trastornos del desarrollo), pero también para distintos síndromes (Síndrome de Down, Síndrome de Apnea/Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), síndrome de Kleine-Levin, síndrome de piernas inquietas), enfermedades (demencias, epilepsias, esclerosis múltiple, narcolepsia), y estados clínicos como la vejez, la menopausia, etc. El último ejemplo; la obesidad.

La historia conceptual de la obesidad como entidad es apasionante, y muy útil para la psiquiatría y la filosofía de la medicina, y concluye con la aprobación por votación de la clasificación de la obesidad como una enfermedad en el American Medical Association 2013 Annual Meeting en junio, lo que constituyó una de las noticias médicas del 2013.

Son evidentes las implicaciones conceptuales para otras disciplinas como la psiquiatría (Ronald Pies)

Es el resultado de la solicitud de propuesta 115-A-12 de la Delegación de Illinois en el Congreso Anual de la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) de 2012, "La obesidad debería ser considerada una enfermedad médica crónica", y en la que se solicitaba:
  1. reconocer la obesidad y el sobrepeso como un proceso médico crónico (de facto un estado patológico) y un problema de salud pública urgente;
  2. recomendar que los proveedores reciban un apoyo financiero apropiado y los pagos de terceros, asegurando que los proveedores tengan un incentivo para atender a las complejas enfermedades asociadas con la obesidad;
  3. trabajar con las aseguradoras y con las agencias gubernamentales para reconocer la intervención sobre la obesidad como un servicio médico esencial;
  4. establecer un código global en las Clasificaciones Internacionales de Enfermedades (CIE) para que los servicios médicos gestionen y traten a los pacientes con obesidad y sobrepeso. 

Como señala el informe de 2013 del Comité sobre Ciencia y Salud Pública (Council on Science and Public Health, CSPH),  estas recomendaciones, excepto la de catalogar a la obesidad como enfermedad,  ya estaban recogidas por la AMA :
(1) (2), (3) hay más de veinte Directrices de la AMA que se refieren específicamente a la obesidad, e.g. "Obesity as a Major Public Health Program", y que instan de manera prioritaria a la mejoría de las vías de financiación para la evaluación y tratamiento de la obesidad; 
(4) tanto CIE-9-CM como CIE-10-CM contienen códigos para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad, además de para el índice de masa corporal (IMC). 
De esta manera, la solicitud que queda por resolver es si se debe reconocer la obesidad como una enfermedad médica. Evidentemente no es un tema nuevo. Desde hace décadas, académicos y clínicos están divididos entre los que han considerado  la obesidad como una enfermedad, un factor de riesgo para enfermedades, o un proceso ("condition"). 
Los que están a favor argumentan que el exceso de grasa altera diversas funciones corporales. Las consecuencias adversas sobre la salud son bien conocidas, incluso en ausencia de niveles patológicos, y se afirma que no se conseguirá más recursos para investigación o reembolsos a no ser que se considere una enfermedad. 
Los que están en contra argumentan que obesidad y sobrepeso aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad, pero no lo garantizan, siendo mejor considerarlos como  un factor de riesgo. Además, se muestran preocupados por clasificar a 1/3 de la población estadounidense como "enfermos" y aumentar el estigma. Sin embargo, otros consideran que clasificar a la obesidad como una enfermedad reduciría el estigma.

La controversia era tan evidente que el Comité sobre Ciencia y Salud Pública (CSAPH) en su informe de 2005 ya había abordado el problema. El Comité concluyó:
"es prematuro clasificar a la obesidad como una enfermedad debido a la ausencia de síntomas o signos característicos debidos a obesidad, y a la ausencia de evidencia de una verdadera relación causal entre obesidad y morbimortalidad". Además, se instaba en unas Recomendaciones al AMA "a trabajar con los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otros implicados,  y evaluar si la obesidad es una enfermedad, utilizando un abordaje sistemático basado en la evidencia. Estas reuniones no se llevaron a cabo".

De esta manera, el CSAPH realizó el informe de 2013  en las que repasa las definiciones de obesidad y enfermedad, las limitaciones de estas definiciones, y los argumentos a favor y en contra para clasificar a la obesidad como una enfermedad. 



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