"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

domingo, 21 de mayo de 2017

UTILIDAD DE LA FARMACOGENÉTICA EN PSIQUIATRÍA: LA NECESIDAD DE DEMOSTRAR LOS BENEFICIOS



Farmacogenética en psiquiatría: la necesidad de demostrar sus beneficios, por MªJesús Arranz y Blanca Gutierrez (2011)


Los avances genéticos en el campo de la psiquiatría se han visto impulsados en los últimos años por el desarrollo de métodos de análisis de alto rendimiento. Las nuevas tecnologías de genotipado, más baratas y rápidas, han facilitado la identificación de genes implicados en procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos que contribuyen a la variabilidad observada en la respuesta al tratamiento farmacológico.


La investigación farmacogenética centrada en genes «cinéticos» ha identificado algunos polimorfismos funcionales (mutaciones relativamente frecuentes) en la familia de citocromos P-450 (CYP), que pueden dar lugar a proteínas sin actividad enzimática, con actividad lenta o con actividad ultra-rápida.
Estas variantes influyen directamente en los niveles plasmáticos del fármaco y, tal y como han demostrado numerosos estudios1, están implicadas en el desarrollo de efectos secundarios derivados del tratamiento. Se estima que el ajuste de dosis terapéuticas en función del perfil metabolizante del paciente (determinado este genéticamente) podría tener un efecto positivo tanto en la eficacia del fármaco (hasta el 15% de mejora) como en la seguridad del mismo (10-20% de disminución de los efectos adversos)2.




Además de las variantes genéticas del complejo P-450 asociadas con la respuesta al tratamiento, la investigación farmacogenética ha descrito otros genes que también parecen estar implicados en dicha respuesta. Se trata de genes localizados en vías de neurotransmisión relacionadas con el mecanismo de acción de antipsicóticos y antidepresivos. Concretamente, variantes genéticas de receptores y transportadores de dopamina y serotonina han sido asociados con el nivel de eficacia y con las reacciones adversas al tratamiento.

Como consecuencia de estas investigaciones, en la actualidad existen ya algunos tests genéticos disponibles en el mercado para su uso comercial y clínico, diseñados para determinar el perfil metabólico del paciente, predecir el nivel de eficacia del fármaco o para estimar el riesgo de desarrollar efectos secundarios. Sin embargo, dejando de lado los tests que tienen que ver con los polimorfismos funcionales CYP, la mayoría de estos tests tienen un valor predictivo muy limitado, sin llegar en ningún caso al 100% de predicción (quedándose lejos de ese nivel en la mayoría de los casos). Este hecho no es sorprendente si tenemos en cuenta que la respuesta al tratamiento en pacientes psiquiátricos no está solo determinada por factores genéticos, sino que factores ambientales y clínicos también juegan, probablemente, un papel clave en la variabilidad de respuesta3. Aun así, la información genética podría ser de utilidad para seleccionar el fármaco y las dosis con mayor probabilidad de funcionar mejor y con menos efectos secundarios en cada paciente. A pesar de esto, el uso de la información farmacogenética en el ámbito clínico es, a día de hoy, mínimo. Probablemente, la falta de información y el acceso limitado a laboratorios clínicos o de referencia con la capacidad de desarrollar análisis farmacogenéticos son, en parte, la causa de esta aparente desconexión entre la investigación y la clínica. A este hecho se le suma la falta de hallazgos que avalen los beneficios directos para el clínico y el paciente del uso de la información farmacogenética.

No existe a día de hoy ningún estudio que haya investigado si el ajuste de dosis clínicas de acuerdo con el perfil genético del paciente para sus CYP se traduce en una disminución de efectos secundarios y en una mejora global en la respuesta al tratamiento. De la misma manera, ningún estudio prospectivo ha demostrado que el uso de tests de predicción farmacogenéticos influya positivamente en el nivel de eficacia del tratamiento medido en función de la reducción del tiempo medio de estancia en el hospital, el grado de mejora significativa de la funcionalidad del paciente, etc. Existe, por tanto, una falta de evidencia empírica acerca de la utilidad real de la información farmacogenética en el contexto clínico. Sin un ensayo prospectivo que demuestre los beneficios clínicos y económicos de usar la información genética para ayudar a seleccionar el fármaco y las dosis más adecuadas, los clínicos están en lo cierto al dudar de los beneficios inmediatos de la farmacogenética. La afluencia de tests o kits comerciales que ofrecen información genética, a veces de discutible validez en el ámbito clínico, refuerza la necesidad de llevar a cabo estudios de validación prospectivos.

En resumen, la investigación farmacogenética ha proporcionado evidencia del potencial que puede suponer usar información genética para mejorar la respuesta al tratamiento en psiquiatría. Sin embargo, antes de que los tests farmacogenéticos sean usados ampliamente en el ámbito clínico, es preciso el desarrollo de ensayos prospectivos que prueben los beneficios clínicos y económicos reales de esos tests. Una vez validados, un mayor uso de estos análisis podría ser alcanzado formando al clínico específicamente en el campo de la farmacogenética, dándole a conocer sus aplicabilidades potenciales y sus beneficios.

Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía

1
M.J. Arranz,J. De Leon
Pharmacogenetics and pharmacogenomics of schizophrenia: a review of last decade of research
Mol Psychiatry, 12 (2007), pp. 707-747 http://dx.doi.org/10.1038/sj.mp.4002009
2
M. Ingelman-Sundberg
Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future
Trends Pharmacol Sci, 25 (2004), pp. 193-200 http://dx.doi.org/10.1016/j.tips.2004.02.007
3
M.J. Arranz,S. Kapur
Pharmacogenetics in psychiatry: are we ready for widespread clinical use?
Schizophr Bull, 34 (2008), pp. 1130-1144 http://dx.doi.org/10.1093/schbul/sbn114

sábado, 13 de mayo de 2017

LOS TÍTULOS ACADÉMICOS COMO INVERSIÓN


LA ESCOLARIDAD COMO INVERSIÓN (2010),  por G. Zaid 

Hace años hubo un escándalo notable. La Secretaría de Salubridad de México descubrió una banda de falsificadores y se puso a investigar 80,000 títulos de médicos y enfermeras (El Sol de México, 11 de febrero de 1977). Pero lo más extraño de todo es que los falsos graduados no saltaban a la vista, aunque trabajaban en un medio médico: los consultorios y hospitales de la secretaría. La investigación se hizo verificando firmas, sellos y registros: como se investiga un título de propiedad, porque en la práctica profesional no se veía la diferencia entre graduados y no graduados.

Diez años antes, se realizó el primer transplante de corazón y el doctor Christiaan Barnard se volvió famoso y rico. Pero, antes de morir (en 2001), tuvo la honestidad de confesar que el transplante lo habían hecho entre dos cirujanos, y que el otro era mejor. ¿Por qué el secreto? Porque era un negro que no pasó de la primaria.

Hamilton Naki era jardinero en la Universidad de Ciudad del Cabo cuando fue asignado al laboratorio de medicina experimental para barrer y limpiar las jaulas de los animales. Lo hizo tan escrupulosamente que pronto le encargaron pesarlos; después, rasurarlos cuando los iban a operar; luego, inyectarlos. Con el paso del tiempo, fue ayudante de anestesia; después, de cirugía; y, finalmente, participó en los transplantes de corazón (en perros), en el transcurso de los cuales sugirió algunas técnicas que fueron aceptadas. Así llegó a ser el número dos en el transplante histórico.

Esto se mantuvo en secreto (aunque hay una foto) porque todos hubieran terminado en la cárcel. Era ilegal que un negro operara a un blanco, y más aún sin título profesional. De hecho, Naki siguió en la nómina como jardinero. Más de treinta años después, un reportero de The Guardian (25 de abril de 2003) lo buscó esperando encontrar a un hombre resentido, pero lo encontró feliz en su pobreza (jubilado con 70 libras esterlinas al mes) y dedicado al servicio médico de su comunidad, a los 77 años



Hay mucha gente así, pero no sale en los periódicos, precisamente por su forma de ser. Una inteligencia dedicada a resolver problemas interesantes, con más ganas de entender la realidad y resolverlos que de sacar un título profesional, y más espíritu de servicio que de lucro y celebridad, puede ser feliz, aunque lo desprecien los trepadores que no se interesan en las cosas mismas (limpiar bien esta jaula, entender este síntoma, sanar a este enfermo), sino en ganar puntos (graduaciones, dinero, puestos, celebridad).

Para los vivales, Barnard fue infinitamente superior a Naki, porque se quedó con los puntos. Afortunadamente, Barnard sí sabía quién era superior. Tuvo el sentido práctico de aprovecharlo y la grandeza final de reconocerlo.

Hoy, Naki no hubiera tenido ni la oportunidad de barrer, porque en muchas partes se exige cuando menos preparatoria para ser barrendero. Esta discriminación parece un progreso laboral y un incentivo a la escolaridad, considerada buena por sí misma.

Nadie ha demostrado que exista alguna conexión entre la escolaridad media superior y el arte de barrer. La conexión clara (no sólo en los casos de Barnard y Naki, sino en los censos de población y en múltiples encuestas) se da entre la escolaridad y el nivel de ingresos. Las personas que tienen menos escolaridad ganan menos, aunque sepan más.

Las familias ricas son las más escolarizadas, ya sea porque disponen de tiempo y dinero para prolongar los años de estudio; o porque los títulos universitarios (como los antiguos títulos nobiliarios) producen rentas; o porque la educación formal aumenta la productividad de las personas (no sólo lo que ganan). Suponer esto último es bueno para vender escolaridad, pero implica que un barrendero con preparatoria barre más que un barrendero que no pasó de la primaria, cosa difícil de probar.

Que las familias con mayores ingresos hagan mayor consumo de escolaridad es congruente con la llamada Ley de Engel (no Engels): la distribución del consumo cambia con el nivel de ingresos. El consumo de alimentos en las familias de menores ingresos absorbe la mayor parte del gasto, y el porcentaje disminuye en las que tienen ingresos mayores. Por el contrario, el gasto en clubes de golf, cruceros en el Caribe y escolaridad universitaria es nulo en las familias pobres y máximo en las ricas.

Los vendedores de conspicuous consumption (un concepto acuñado por Thorstein Veblen en The theory of the leisure class, 1899) hacen notar discretamente que sólo las familias distinguidas pueden darse tales lujos. Pero, además, los justifican: los viajes ilustran, las universidades también; en los viajes, los clubes de golf y las universidades se hacen muy buenas relaciones, que luego fructifican en destacadas posiciones y espléndidos negocios. No son realmente gastos, sino inversiones para consolidar y mejorar la posición familiar.

Veblen fue profesor de la Universidad de Chicago y editor de su Journal of Political Economy. Años después, en esa misma universidad y revista, Gary S. Becker también fue profesor y publicó estudios igualmente debunking de muchos buenos sentimientos: la educación puede ser sublime, pero es un buen negocio. Sus investigaciones estadísticas dieron nuevos argumentos de ventas a la escolaridad. No hay que verla como gasto, sino como “inversión en capital humano” (Human capital: A theoretical and empirical analysis with special reference to education, 1964). Este concepto tuvo mucho éxito y pesó en que le dieran el premio Nobel de economía en 1992.

Desde el primer momento, hubo señalamientos del punto débil. Lester Thurow (Investment in human capital, 1970, pp. 17-22): “Para que el capital humano sea un concepto útil, el trabajo debe pagarse de acuerdo con lo que produce. En particular, debe pagarse de acuerdo con su producto marginal.” “Prácticamente no hay información directa sobre si se paga al trabajo su producto marginal. Los economistas lo toman como un artículo de fe o alegan que es la mejor hipótesis nula. La teoría económica de hecho lo supone, y sin este supuesto se vendría abajo mucho del análisis económico.” “En el resto del libro supondré que se paga al trabajo su producto marginal, a menos que explícitamente indique otra cosa. Sin embargo, en todo momento, el lector debe tener presente que se trata de un supuesto no verificado, que se conserva porque es esencial para el concepto de capital humano y sus usos.”

Cuarenta años después, la verificación sigue en veremos. Según Philip Oreopoulos y Kjell G. Salvanes (“How large are returns to schooling?”, National Bureau of Economic Research Working Paper 15339, September 2009), los rendimientos financieros de la escolaridad han sido muy estudiados, pero no la escolaridad misma: qué hace para producirlos. “Los años de escolaridad y el grado alcanzado no son medidas particularmente buenas de la educación. Una mejor comprensión de cuáles habilidades en particular generan los rendimientos, y de cómo se adquieren de hecho esas habilidades, llevaría a mejores mediciones de la calidad escolar. Aunque esto ha despertado mucho interés, el avance ha sido sorprendentemente escaso.”

Curiosamente, no citan las conclusiones de Milton Friedman y Simon Kuznets publicadas por el mismo National Bureau of Economic Research (Income from independent professional practice, 1945): “La entrada a una profesión y el éxito en la misma se facilita mucho teniendo la extracción social y conexiones adecuadas” (p. 391). Nada parecido a suponer que los mayores ingresos derivan de una mayor productividad.

Cuando se mide el valor de la educación por su resultado en los ingresos, se toma el rábano por las hojas. Se considera que las hojas son un indicador visible y medible que, de alguna manera, representan lo que no es visible y medible. Si Barnard gana mucho más que Naki es porque produce más. Y produce más porque la educación formal se acumula como un capital que vuelve más productivas a las personas, aunque no se sabe cómo. Se trata de una creencia piadosa.

Aprender es fundamental para el desarrollo personal y social. Se aprende de los otros y por sí mismo de muchas maneras: viviendo, observando, experimentando, razonando, copiando, innovando, criticando y autocriticándose. También conversando, viajando, leyendo, apreciando obras de arte, viendo televisión. También trabajando como ayudante de alguien que sabe. También tomando clases particulares o en grupos para aprender algo específico, en prácticas guiadas o en exposiciones teóricas de salón. Incluso en los paquetes de escolaridad obligatoria que tienen que comprarse completos para graduarse.

Abundan los graduados que no saben, pero creen que saben, porque su alma máter les extendió un certificado de saber (falsificación que ninguna ley persigue). Para efectos de saber, los certificados no valen el papel en que están escritos. Pero son importantes para no ser excluidos de oportunidades negadas a quienes no los tienen.

La verdadera razón para pagar el costo (cada vez mayor) de una licenciatura, una maestría, un doctorado, no es aprender, sino evitar la discriminación. Se puede aprender lo mismo de maneras menos costosas y más divertidas, dejándose llevar por el apetito intelectual, las circunstancias que obligan a echarse al agua, la oportunidad accidental de ejercer, la suerte de toparse con un gran maestro, las amistades que suben de nivel la conversación, las grandes obras de arte, los grandes libros. Así aprendieron Octavio Paz, Woody Allen, Bill Gates y muchos grandes maestros. ~ Millonarios que dejaron la Universidad

viernes, 5 de mayo de 2017

¿QUÉ ES UN SINTOMA MENTAL?


PSIQUIATRÍA Y SUS OBJETOS, por Germán Berrios (2011)



Todas las disciplinas, ya sean naturales, sociales o bellas artes, se relacionan con un objeto que consideran específicamente propio. El hecho de que los objetos de algunas disciplinas (p.ej., la zoología o la botánica) sean más fáciles de reconocer que los de otras (p.ej., la antropología social o la historia del arte) se suele explicar aseverando que los primeros son ontológicamente independientes. En la actualidad, existe una tendencia a colocar los objetos de la psiquiatría en esta categoría. De hecho, los trabajos sobre la filosofía de la psiquiatría tienden a sustentar la idea de que las enfermedades mentales son clases naturales1, pero esta postura justificativa tiene poca utilidad para la psiquiatría2. En este editorial se analiza la cuestión de los objetos mentales, como los síntomas y los trastornos, y se propone que no son ni físicos (como las flores o los tumores cerebrales), ni abstractos (como las virtudes o los símbolos), sino que su naturaleza es híbrida.La pregunta «¿qué clase de cosas son los trastornos psiquiátricos?» parece bastante inocente3. Sin embargo, un somero análisis demuestra que la respuesta depende de la existencia de una definición operativa de «trastorno psiquiátrico», lo que claramente conlleva cierto «contrabando» conceptual y probablemente conduzca a decantarse por la cuarta entre las siguientes alternativas: «esencialista», «constructivista», «pragmática» y «mecanicista»; racimo mecánico de propiedades (en inglés «property cluster kinds»). Un análisis más detallado muestra que la opción elegida no es realmente la caracterización de una «cosa» (objeto), sino la descripción de un supuesto mecanismo epistemológico para conferir validez a la psiquiatría biológica.


Los objetos de la psiquiatría

Para abordar la pregunta anterior de un modo justo, el análisis se debe iniciar en el nacimiento mismo del río epistemológico. La historia demuestra que los «objetos» de la psiquiatría no se pueden estudiar de forma independiente de los «sistemas de descripción, explicación y gestión» (SDEG) que se utilizan para expresarlos en primera instancia4. Los SDEG nombran los conjuntos organizados de respuestas y representaciones emocionales, cognitivas y ejecutivas que las distintas sociedades formulan para manejar a aquellos miembros que, de forma consensuada, se consideran diferentes, problemáticos, locos, desviados, etc. Los SDEG han formado parte de la práctica social de la gran mayoría de grupos humanos. En los libros de texto de psiquiatría actuales podemos hallar el SDEG que rige nuestro propio punto de vista respecto a los «trastornos mentales».

Si damos por cierto que los objetos de la psiquiatría no se pueden concebir independientemente de los SDEG que los articulan, se debe concluir que son «relacionales» por definición, y se modificarán pari passu con los cambios en los SDEG. Este punto de vista abre interesantes posibilidades explicativas, de las que la más importante es que, para explicar la formación de los objetos psiquiátricos, se pueden diseñar modelos que no tengan aspiraciones transhistóricas o transculturales.


La psiquiatría como una disciplina híbrida

La psiquiatría puede definirse como una disciplina teórica y práctica cuya estructura epistemológica está a caballo entre las ciencias naturales y las humanidades. Este carácter híbrido es un legado de las fuerzas epistemológicas que operaron en la construcción del alienismo durante el siglo XIX. Se esperaba de los alienistas que hallasen las «causas» de la locura y que, además, la «comprendiesen». El alienismo logró cumplir de modo aceptable la primera expectativa mediante la adopción del modelo anatomicoclínico de la enfermedad que predominaba en la medicina del siglo XIX. La segunta tarea, sin embargo, resultó mucho más difícil de llevar a cabo y acabó por ser un esfuerzo fallido5, porque a los alienistas en ejercicio les resultó difícil incorporar en su marco conceptual (médico) las tendencias hermenéuticas e historicistas que se estaban desarrollando en la Europa de la época. Eran las mismas tendencias que, al centrarse en la subjetividad y la intersubjetividad, suministraron las preguntas en torno a las que se han organizado las humanidades modernas.

En general, a los alienistas les resultó más cómodo hacer hincapié en el modelo anatomicoclínico y hasta principios del siglo XX, el único esfuerzo hermenéutico fue realizado por Freud. Esto creó en la psiquiatría una tensión conceptual que aún no se ha resuelto. Los debates ocasionales sobre un modelo «biopsicosocial» no han llevado a ninguna parte, ya que solo pueden ofrecer una solución verbal6. La única solución es desarrollar un modelo sobre la formación de síntomas mentales que combine los componentes biológicos y semánticos.


Formación de síntomas mentales como objetos híbridos

De acuerdo con el modelo de Cambridge, existen al menos cuatro vías para la formación de síntomas 7. Aquí solo describiremos la vía (a). La mayoría de los síntomas mentales comienzan como señales cerebrales que resultan en una malfunción de vías, sitios, etc. y que al penetrar en la conciencia dan lugar a proto-experiencias que a menudo se experimentan por primera vez. Para hacer hincapié en la incoada naturaleza pre-lingüística de estas experiencias se les ha denominado «caldo primordial» (CP). Las personas afectadas pueden buscar la comunicación de su experiencia, pero puesto que la comunicación se basa en el significado, estas proto-experiencias primero deben configurarse. Y el individuo afectado hace eso por medio de configuradores personales, familiares, sociales y culturales. En este sentido, el manejo cognitivo del CP no es diferente del de cualquier otra señal. No obstante, la información entrante ordinaria resulta fácil de configurar porque los sujetos poseen una serie de plantillas emocionales y cognitivas adquiridas a través del desarrollo y de la educación. Sin embargo, no existen tales plantillas para configurar proto-experiencias nuevas. Por esta razón, los sujetos primero responden a ellas con perplejidad y emocionalidad. En ocasiones, el sujeto logra configurar el CP, a menudo con la ayuda de un médico, y puede transmitirla en la forma de una verbalización. Esto constituye el «síntoma mental» tal y como aparece en las notas del caso.

La configuración semántica/cultural de la señal cerebral puede ser tan profunda que el contenido final de los síntomas mentales no refleje la especificidad neuropsicológica de su origen. Por ejemplo, el hecho de que un sujeto verbalice un síntoma con contenido «perceptual» («oir» voces o «ver» gente) no quiere decir que la señal original se originase en las regiones cerebrales de la percepción. Esto se debe a que la «misma» señal cerebral puede configurarse como diferentes tipos de síntomas mentales, y diferentes señales pueden configurarse como el «mismo» síntoma. Con mucha frecuencia, es difícil para el individuo decidir si su CP consiste en una imagen o en una idea (como ocurre durante el sueño), y la comunicación final de la proto-experiencia como alucinación o como idea delirante dependerá más de la configuración cognitiva o emocional que de la señal cerebral en sí. Del mismo modo, los estados internos desagradables podrían ser interpretados por algunos pacientes como «depresión» mientras que otros los describen como «ansiedad», «fatiga» o «dolor». Es importante recordar que los paradigmas actuales de investigación conciben los síntomas mentales como una cartografía de sitios específicos del cerebro en los que se establece una correspondencia unívoca y por lo tanto, no pueden hacer frente a estas reconfiguraciones culturales.

En este editorial se propone que la combinación especial de señales biológicas y configuradores culturales dan lugar a un nuevo tipo de objeto que debería denominarse objeto híbrido. La psiquiatría no es la única disciplina capaz de construir tales objetos; por ejemplo, la historia del arte, la geografía, y la psicología también lo hacen. Los «objetos híbridos» incluyen componentes tanto del mundo natural como del social. La proporción que contribuye cada componente (en relación con cada uno de los síntomas mentales conocidos) y la forma en que interaccionan requieren más investigación. Es evidente que las necesidades de clasificación de los objetos híbridos y la forma en que se relacionan con el cerebro también difieren de los objetos físicos y abstractos.

Los objetos híbridos no deben considerarse una mera «combinación» de objetos físicos y abstractos, porque proceden de la acción configurativa de seres humanos y por lo tanto, están imbuidos de la fuerza emocional, volitiva y cognitiva generada por las personas al enfrentarse a una experiencia (el caldo primordial) compleja y (a menudo) desconcertante. Como respuestas dinámicas, los objetos híbridos están totalmente en consonancia con la personalidad y el estado mental. Son expresión de la forma en que las creencias, los códigos culturales y la visión del mundo se entrelazan como respuesta a una experiencia extraña.




La inscripción en el cerebro de los objetos híbridos (síntomas mentales)

La naturaleza sui generis de los objetos híbridos plantea la cuestión de cómo se relacionan con el cerebro ya que muchos consideran los trastornos psiquiátricos como la expresión de patologías que afectan a este órgano. Sorprendentemente, no existe demasiada investigación sobre modelos teóricos que de cuenta de la inscripción específica de los síntomas mentales en el cerebro. Posiblemente se deba a que se considera demostrado el supuesto del siglo XIX de que todos los actos mentales se inscriben principalmente en el cerebro, y se piensa que esta cuestión es empírica más que conceptual8.

En este editorial «localización» se entiende como «el proceso de fijar, o el hecho de estar fijado, en alguna parte u órgano del cuerpo» (Diccionario de Oxford); «representación»: «algún tipo de imagen, símil o reproducción de una cosa» (Diccionario de Oxford), e «inscripción»: «una marca en un órgano o parte producida por otro en contacto con él, especialmente una marca en la parte carnosa de un músculo donde se cruza con un tendón» (Diccionario de Oxford). Las frases «representación cerebral» e «inscripción cerebral» (en lugar de localización cerebral) se utilizan para referirse a cualquiera de los modos en que los actos mentales pueden estar relacionados con el cerebro y están destinados a ser neutrales con respecto a: 1) la fijación de la localización (como en las funciones cerebrales preestablecidas; por ejemplo, las funciones motoras sensoriales, el lenguaje, etc.), y 2) la primariedad (como ser «originador de dicha actividad mental»). En este sentido, el modelo neuropsiquiátrico de Cambridge sobre formación de síntomas respeta el postulado de que toda actividad mental debe estar relacionada con la actividad cerebral. Sin embargo, también pretende demostrar que las inscripciones en el cerebro de los síntomas mentales son complejos estados relacionales, diferentes en muchos aspectos de la ingenua afirmación de que expresan algún tipo de correlación unívoca y fija.

Por lo tanto, se sugiere aquí que existen (al menos) dos formas de representación/inscripción cerebral: la primaria y la secundaria. Ejemplos de formas primarias de inscripción se pueden encontrar en la percepción, la memoria y otras funciones mentales predeterminadas, donde la naturaleza de la relación entre la función mental y el sustrato anatómico es tal que: a) una lesión de este último afectará la generación de la primera, y b) la manipulación terapéutica de la inscripción cerebral puede aliviar la perturbación de la función mental en cuestión (como suele ocurrir en los trastornos neurológicos, por ejemplo, un tumor cerebral que causa alucinaciones, algunas manifestaciones de epilepsia, etc.)9.

La inscripción cerebral secundaria se utiliza aquí para referirnos a la forma en que el complejo estado mental simbólico se relaciona con o está representado en el cerebro. Los estados mentales simbólicos se definen como estados mentales cuya definición, esencia y fuerza causal se han vuelto más dependientes de un significado temporal único adquirido respecto a una situación relacional específica, que de su sustrato neurobiológico original. Lo que importa en los estados mentales simbólicos no es que sean pensamientos o emociones, sino que han adquirido un grado de significación superveniente que impulsa al sujeto a comportarse, sentir, etc. de una manera particular en una interacción social específica.

La inscripción cerebral secundaria se utiliza aquí para referirnos a la forma en que el complejo estado mental simbólico se relaciona con o está representado en el cerebro. Los estados mentales simbólicos se definen como estados mentales cuya definición, esencia y fuerza causal se han vuelto más dependientes de un significado temporal único adquirido respecto a una situación relacional específica, que de su sustrato neurobiológico original. Lo que importa en los estados mentales simbólicos no es que sean pensamientos o emociones, sino que han adquirido un grado de significación superveniente que impulsa al sujeto a comportarse, sentir, etc. de una manera particular en una interacción social específica.

Este significado superveniente se origina en el espacio semántico10 que se forma temporalmente entre seres humanos a través del diálogo linguístico. Este significado puede durar (si se registra o recuerda), pero lo más frecuente es que se desvanezca una vez que termina la relación de diálogo y su espacio semántico. No obstante, mientras está presente, posee una fuerza motriz propia que induce sentimientos y comportamientos específicos en los participantes. Una característica interesante de estos significados supervinientes es que no están «dentro de la cabeza» de los participantes, sino en el espacio temporal semántico que han creado. La cuestión es: ¿cómo se relacionan estos significados supervenientes con el cerebro de cada uno de los participantes?

Un ejemplo de significado superveniente es la función perlocutiva de los actos de habla de Austin11. Si uno tuviera que preguntarse cómo se localizan estos en el cerebro, la respuesta sería probablemente diferente dependiendo de cada componente. Dado que el lenguaje se considera una función «predeterminada» se podría afirmar que los componentes locutivos e ilocutivos deberían inscribirse de forma primaria. Sin embargo, cuando se trata de la función perlocutiva, las cosas se complican porque esta solo tiene significado en un espacio interpersonal. Cuando un sacerdote le dice a una pareja: «Os declaro marido y mujer», el hecho de poder localizar en el cerebro la pronunciación de sus palabras es irrelevante para el acto performativo. El acto performativo es una acción simbólica que adquiere significado solo si el contexto es el correcto, si los participantes se casan por voluntad propia, si el lugar ha sido acreditado para tal fin y así sucesivamente. Decir que el acto performativo también se localiza en el cerebro del sacerdote (porque la verbalización de las palabras sí lo está) parece absurdo. Se sugiere aquí que al menos algunos síntomas mentales contienen configuradores culturales y superposiciones simbólicas que los hacen funcionalmente más cercanos al componente performativo del acto de habla.

Es probable que se llegue a capturar mediante neuroimágenes las representaciones cerebrales primarias y secundarias de los síntomas mentales. Sin embargo, solo la identificación (y manipulación) de las primeras tendrán implicaciones terapéuticas. Las intervenciones terapéuticas sobre las inscripciones cerebrales secundarias probablemente sean contraproducentes. La distinción entre primario y secundario gana así una importancia muy práctica, ya que es probable que muchos síntomas mentales (y los «trastornos» de los que son miembros) se representen solo de forma secundaria. Por todo ello, es esencial que los psiquiatras desarrollen criterios para diferenciar entre los síntomas mentales con representación cerebral primaria y secundaria.

En resumen, los síntomas mentales son un tipo especial de objetos, diferentes de los objetos físicos y de los abstractos. Son el resultado de un complejo proceso por el cual las señales cerebrales se configuran mediante códigos culturales. Esto cambia por completo su significado y contenido, y los hace irreductibles a la explicación neurobiológica. La naturaleza híbrida de los síntomas mentales genera nuevas necesidades teóricas e investigaciones en cuanto a su comprensión hermenéutica, clasificación e inscripción en el cerebro. Esto se debe abordar de forma urgente no por razones teóricas, sino porque existen personas ahí fuera que sufren síntomas mentales. Se debe dar preferencia a cualquier modelo que pueda generar respuestas terapéuticas personalizadas, útiles y predictivas a sus tribulaciones. En este sentido, la filosofía de la psiquiatría tiene un papel crucial que desempeñar en el análisis de la naturaleza y manejo de la psiquiatría y sus objetos.


Bibliografía

1
2
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Mind in General by Sir Alexander Crichton
Hist Psychiatry, 17 (2006), pp. 469-497
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K.S. Kendler,P. Zachar,C. Craver
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Psychological Medicine, 41 (2011), pp. 1143-1150 http://dx.doi.org/10.1017/S0033291710001844
4
G.E. Berrios
La Epistemología de la Psiquiatría
Buenos Aires, (2011)
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G.E. Berrios
Historia de los síntomas de los trastornos mentales
Fondo de Cultura Económica, (2008)
6
S.N. Ghaemi
The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model
Johns Hopkins University Press, (2009)
7
G.E. Berrios,I.S. Marková,J.M. Olivares
Retorno a los síntomas mentales: hacia una nueva metateoría
Psiq Biol, 2 (1995), pp. 13-24
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H. Hécaen,G. Lanteri-Laura
Evolution des connaissances et des doctrines sur les localisations cerebrales
Desclée de Brouwer, (1978)
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H. Hécaen,G. Lanteri-Laura
Les fonctions du Cerveau
Paris, (1983)
10
11
J.L. Austin
How to do Things with Words
Oxford, (1962)



sábado, 29 de abril de 2017

EL ABC PARA DETECTAR UN TRASTORNO MENTAL

Desde hace 4 meses vuelvo a formar parte de un programa de Psiquiatría para Soporte a la Primaria, después de más de 10 años sin hacerlo. Algunos problemas básicos en salud mental persisten.

La mayoría de las personas con problemas mentales acuden a su medico de cabecera y no a un psiquiatra (Goldberg 1980), y la mayoría no son diagnosticados (Goldberg 1990)

La habilidad de los médicos de familia para identificar los problemas emocionales dependen de su competencia en la entrevista clínica (Marks 1979Goldberg 1982). La competencia en la entrevista se puede mejorar, y ésta se relaciona con la mejora en la capacidad para detectar los problemas mentales por parte del médico (Goldberg 1982)

Como se ha demostrado de manera sistemática en todos los lugares del mundo, los aspectos clave de la entrevista clínica de cara a mejorar la capacidad de detectar trastornos mentales son (Guirón 1998):
  • la escucha activa
    • contacto ocular
    • una postura cara a cara mientras el paciente habla
    • ausencia de interrupciones verbales mientras el paciente habla
  • la realización de preguntas con un contenido psicológico

Pero lo más importante, es que estos aspectos tan sencillos son independientes de los factores personales del profesional (su personalidad, su conocimiento clínico, o su actitud hacia el paciente), del tiempo dedicado a la exploración (5-10 min) y de la severidad del trastorno mental o somático.


De esta manera, mientras las consultas se siguen llenando de ordenadores y otras fuentes de interrupción (teléfonos, buscas), y se insista en las escalas y la formación teórica en salud mental de los profesionales de primaria, por encima de la insistencia en la escucha activa, se mantendrá el infradiagnóstico y el tratamiento erróneo de los trastornos mentales en nuestro país y todo el mundo. 



sábado, 22 de abril de 2017

¿LA PSIQUIATRÍA ESTÁ EN "CRISIS"?


Coincidiendo con el final del siempre interesante Simposium Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatría, dedicado este año en su 24ª edición al tema  ¿"Crisis" en la Psiquiatría?, quisiera destacar algunos aspectos.

Como describe el Profesor German E. Berrios en su ponencia "El concepto de Crisis: perspectiva histórica y epistemológica", el enunciado la psiquiatría está en crisis tiene poco sentido por sí mismo, debido a los múltiples significados tanto de "crisis" como de "psiquiatría". La mayoría de los que realizan estas manifestaciones se refieren a que "la psiquiatría está en problemas". Sin embargo, pueden estar utilizando el término crisis centrados en;

- Los fundamentos de la Psiquiatría (históricos, sociales, políticos, ...)
- La definición de locura i de trastorno mental
- La predominancia del modelo médico en la atención a la locura
- La predominancia de la narrativa neurocientífica
- La falta de fondos, la desorganización burocrática, ....
- Etc

Por lo tanto ante cualquier declaración del tipo "La psiquiatría está en crisis", se debe;
  • clarificar a qué se refieren con los términos "crisis", "psiquiatría" y "sufrimiento mental"
  • proponer y justificar narrativas explicativas y terapéuticas alternativas

La "Psiquiatría" y las disciplinas asociadas existen debido a que las personas que sufren problemas mentales existen. Debido a que se trata de una disciplina aplicada y no contemplativa, existe un imperativo ético de atender al que sufre que no puede ser ignorado. 


Profesor German E. Berrios

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viernes, 20 de enero de 2017

CUANDO SE EVITA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA POR IDEOLOGÍA


"Los hombres no se perturban por las cosas en sí mismas sino por la idea que extraen de ellas."

Con frecuencia se critica a la psiquiatría moderna que sus profesionales se limitan a implementar de manera poco reflexiva los tratamientos recogidos en Las Guías Clínicas basadas en la Evidencia. Sin embargo, cuando esto se hace así no es más que una mala interpretación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Terapia Basada en Pruebas (TBP) y ya ha sido tratado en este blog (Qué es y -sobretodo- qué no es la Medicina Basada en la EvidenciaCrítica a la Medicina Basada en la Evidencia). 




Por lo tanto, en esta ocasión me voy a referir a la situación opuesta: la resistencia doctrinal a un tipo de intervención debido a las ideas preconcebidas del terapeuta, con independencia de la Evidencia y la situación individual del paciente. En esta entrada se analizará la negativa a realizar la TEC sea cual sea el estado del individuo.

En una entrada anterior, La Terapia Electroconvulsiva (TEC), ya se reflexionó sobre las impresiones subjetivas sobre la TEC, al margen de los estudios de parámetros cuantitativos de eficacia. Y es que existen numerosas descripciones narrativas por pacientes que han recibido TEC (C Hilton 2007) y aunque muchas son visiones negativas, por otro lado, incluso fervientes defensores del pensamiento psicodinámico han cambiado su visión ética tras extremecedoras experiencias personales.
"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Sherwin Nuland (1930-2014) fue Profesor de Cirugía en Yale. Autor del superventas How we Die: Reflections of Life´s Final Chapter, en su conferencia  "Cómo el electroshock cambió mi vida" expone de manera conmovedora su propia experiencia al recibir dos largas  series de TEC.


Pero al fin y al cabo, los prejucios frente a la TEC, no son más que otro ejemplo de cómo todos los médicos realizan una aplicación ideológica individual de una evidencia científica común, esto es, del conjunto de los estudios científicos. De esta manera, por ejemplo, en Reino Unido se recomienda no usar nunca benzodiacepinas para las crisis de pánico (Guía NICE, 1.4.7); en EEUU se restringen los opiáceos como analgésicos; en Francia se limita el uso de metilfenidato para el TDAH; en Suecia se hipercontrola la receta de antibióticos (Ismael 2015)... Y sin embargo, médicos y políticos de todo el mundo tienen acceso a los mismos estudios.

No obstante, en estos debates ideológicos (públicos o académicos) lo que predomina es un análisis moral de la condición de un sujeto teórico; Se destaca el componente heroico e incluso glamouroso de ser insomne, doliente, melancólico, adicto, hiperactivo, frente a la repercusión sobre el funcionamiento del sujeto que padece un problema del sueño, dolor, depresión, trastorno por uso de sustancias, o TDAH. La alarma es obvia, ¡la medicina pretende eliminar formas especiales de ser humano! (Lopez Castilla 2015)

Dice Peter Kramer, que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban "¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". Cree que estas "pullas" se deben al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31). Probablemente nadie osaría preguntar "Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?"
"Chopen tose con una gracia infinita" (George Sand)


If they had had Prozac in the nineteenth centurypor Huguette Martel en The New Yorker (1993). Karl Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.


De esta manera, estos debates se centran en el problema moral que supone abordar médicamente una noción abstracta de un problema clínico (p.e. la depresión en occidente, la anorexia en adolescentes, la conducta en los niños) y no el sufrimiento del enfermo como individuo concreto (la mujer de 54 años acompañada por marido e hijos, sentada frente al médico de cabecera en la consulta). Los moralistas teóricos subrayan los efectos indeseables de los tratamientos (farmacológico, vacunas, educativo, psicoterapias) pasando de puntillas sobre las consecuencias del cuadro clínico sin tratamiento o los problemas al verse obligados a medidas alternativas (dolor físico o psíquico, aislamiento social, pérdida de oportunidades en estudios o trabajos, negligencia de cuidados propios o de los de hijos, autotratamiento con drogas, etc).

Aunque en ocasiones estos prejuicios van ligados a escuelas teóricas (orientación doctrinal) (p.e., psicoanálisis vs psicofarmacología), la magnitud de la tragedia se extiende a todos los profesionales de las corriente oficial de la medicina y que, en teoría, siguen  la MBE. 

Un ejemplo práctico es la polémica de los black box warning (etiquetas de advertencia). Los Boxed warnings son avisos de las agencias de regulación acerca de que ciertos fármacos poseen "un riesgo significativo de efectos adversos graves o incluso mortales" (FDA 2011), y aunque se incluyen en fármacos tan populares como el ciprofloxacino, hormonas tiroideas o antiinflamatorios (Celebex), han recibido más atención mediática cuando han afectado a los psicofármacos. Algunos ejemplos son los antipsícóticos en pacientes con demencia por el riesgo cerebrovascular, o los antidepresivos en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 a) por el riesgo de ideas de muerte y conductas suicidas. 


Boxed warning: Risperdona en psicosis asociada a demencia

Un caso interesante es la inclusión tras votación, en febrero de 2006, de box warning para metilfenidato en TDAH debido a posibles efectos secundarios cardiovasculares, y la retirada del mismo sólo un mes más tarde (FDA 2007). Por supuesto la lectura fácil y conspiratoria es la presión de la industria farmacéutica, pero no es tan sencillo (ver El TDAH como una creación de la Industria Farmacéutica).


Estos pseudodebates pasan por alto qué alternativas terapéuticas existen a un niño con ideas de suicidio en el contexto de un episodio depresivo mayor o a un anciano con agresividad secundaria a alteraciones neurocognitivas. NO se valora las expectativas del paciente, su personalidad y su contexto individual. Se valora tratar "la depresión" o "el suicidio"




TEC VS POLIFARMACIA A DOSIS MASIVAS

Valga toda esta reflexión preliminar para analizar el caso de la TEC, la segunda intervención en medicina más controvertida, sólo por detrás del aborto (Kellner, 2011).

Todos los estudios muestran que sigue siendo un tratamiento indispensable (Royal College of Psychiatrists, American Psychiatric Association),  a pesar de que genera reticencias éticas (políticamente incorrecto, aplicación en ocasiones involuntaria, problemas de memoria, p.e., Ottossom 2004), y de que se trata de una intervención económicamente muy costosa para cualquier hospital (sala acondicionada, anestesistas, formación específica). En numerosas ocasiones ha superado diversos intentos para ser sustituida por equipamientos mucho más lucrativos como la estimulación magnética transcraneal.

Las indicaciones efectivas son la depresión mayor, especialmente la presentación psicótica (Petrides et al., 2001; UK ECT Review Group, 2003) y la catatonía, especialmente su forma maligna (Fink and Taylor, 2003). La TEC también alivia la manía grave (Mukherjee et al., 1994) y algunas formas de esquizofrenia (Fink and Sackeim, 1996). También es una de las pocas intervenciones que ha demostrado una disminución del riesgo de suicidio (Prudic and Sackeim, 1999). En estas condiciones, la TEC cumple de manera escrupulosa con el principio de beneficiencia. 

En el caso específico de la TEC, los prejuicios y el desconocimiento, no sólo entre pacientes y familiares, sino también entre los profesionales de la Salud Mental y políticos. tiene como principal peligro la infrautilización de la técnica. Las consecuencias son periodos de ingreso más largos, aumento del tiempo en riesgo debido al propio trastorno mental (agitación extrema, catatonía, caquexia o suicidio en trastornos afectivos graves y psicosis) y una mayor exposición a yatrogenia farmacológica (combinaciones de psicofármacos a dosis elevadas especialmente perjudiciales en subgrupos de población como las embarazadas y los ancianos). 

Especialmente peligrosa es la combinación de psicofármacos. Siempre desaconsejada en todas las guías terapéuticas, sin embargo es una práctica tan habitual que se ha llegado a denominar "el sucio secreto de la psicofarmacología" (Stahl 2008).

Los que "no creen" en la TEC o lo consideran un tratamiento moralmente "bárbaro" no modifica su práctica independientemente de los estudios o la situación de su paciente. Un ejemplo:

La Sra T, de 54 años, fue diagnosticada de esquizofrenia a los 25 años. Con predominio de alucinaciones auditivas que la insultan y amenazan, e ideas de perjuicio y místico-religiosas, el curso de la enfermedad ha sido muy incapacitante, con gran dificultad para lograr una estabilidad suficiente y reducir el sufrimiento.
Sigue tratamiento con clozapina (el mejor tratamiento para la esquizofrenia resistente) desde hace más de 15 años, alcanzando dosis cercanas a los 1000 mg/día, y en combinación con otros fármacos. Realiza 1 ingreso cada 2-3 años, tarda 3-4 meses en "recuperarse", con cambios de polifarmacia a dosis muy altas y sin que quede claro que la recuperación se deba a alguna pauta o dosis en particular. 
En los últimos 5 años se suman ideas y conductas de suicidio en contexto de vivencias de control (arrojarse a los coches, saltar por la ventana, sobreingestas medicamentosas) o secundarias a alucinaciones imperativas. Ha aumentado el número y la duración de los ingresos y T. requiere de supervisión familiar a tiempo completo en los breves periodos de externalización hospitalaria.

El tratamiento a su llegada a nuestra Unidad de Hospitalización es el siguiente:

SUJECCIÓ MECÀNICA ; Frec: Si Precisa;

CLEXANE 40 MG (4000 UI) 2 JERINGAS PRECARGADAS 0.4 ML; Desc: por CM; Frec: Si Precisa;

HALOPERIDOL ESTEVE 2 MG/ML GOTAS ORALES SOLUCION 30 ML; Posol: 80 - 80 - 100; Extra 30 gotas si precisa por ansiedad o inquietud

ZELDOX 60 MG 56 CAPSULAS; Posol: 1 - 1 - 1

RIVOTRIL 2 MG 60 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 1

SINOGAN 25 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 2

SINOGAN 25 MG 10 AMPOLLAS 1 ML; Desc: Por intensa angustia.; Frec: Si Precisa; Posol: 1

ABILIFY 15 MG 28 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 0

LORMETAZEPAM CINFA EFG 2 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Per la nit (23h); Posol: 0.5

LORAZEPAM CINFA EFG 5 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Si Precisa; Posol: 1

IBUPROFENO ALMUS EFG 600 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS; Posol: 1 - 1 - 1

ETUMINA 40 MG 30 COMPRIMIDOS; Frec: Altres; Posol: 1

LEPONEX 100 MG 40 COMPRIMIDOS (PVC/PE/PVDC); Frec: Altres; Posol: 1.5 - 1 - 4 
PLENUR 400 MG; Posol: 1-1-1


Para los que no tengan conocimientos en psicofarmacología no se trata de un tratamiento bueno o malo; como dice un compañero, "es una indecencia"
La TEC ha sido aconsejada hasta en tres ocasiones en los últimos años, pero la familia se mostró temerosa ante la exhortación de su terapeuta de referencia. Finalmente, tras un intento de precipitación por una ventana durante los breves permisos hospitalarios, y pese a supervisión 24/7, los familiares aceptan realizar TEC en contra de la voluntad de la paciente, y no sin disensión entre ellos. 
Tras 3 semanas de ingreso y 9 sesiones de TEC, desaparecen las alucinaciones que exhortan al suicidio, y recupera un estado funcional que no presentaba desde hace muchos años, ayudado sin duda por una importante reducción de la polifarmacia. Tras concluir 16 sesiones de manera ambulatoria, en la actualidad sigue terapia de mantenimiento cada mes, y lleva 5 meses sin nuevos ingresos. 

A día de hoy, no hemos recibido rectificación por parte de la ex-terapeuta de referencia. Un miembro de la familia, de importantes convicciones religiosas, sigue expresando su desacuerdo con la TEC.


CONCLUSIONES





Alguien voló sobre el nido del cuco (1975), de Milos Forman. Representación de la TEC como tratamiento de castigo




"Peter´s ECT session (2012)".  Se trata de un registro real de una sesión de TEC en 2009 realizado por la familia y comentada por el paciente años más tarde. "No existe la bala mágica pero la TEC ha sido un factor clave en mi recuperación". Este vídeo es menos conocido que el anterior por parte de la población general, asociaciones de familias y pacientes, los medios de comunicación, los políticos, el personal sanitarios, ....


Postdata: Por supuesto, no he querido ni comentar el bochornoso episodio 11 de la 3ª temporada de House, MD, Words and Deeds(2007) el que el equipo médico, sin ningún tipo de valoración o diagnóstico psiquiátrico, decide aplicar la TEC para eliminar recuerdos desagradables en un individuo (Polite Dissent (2007)).